癌症治疗希望，免疫疗法并非人人可用，你会是那20%幸运儿吗？
摘要：北京时间20191203关于【癌症治疗希望，免疫疗法并非人人可用，你会是那20%幸运儿吗？】的具体情况和说明，让www.szxjwx.cn新闻频道的以图文形式为您慢慢道来。
近年来，如果有人问肿瘤治疗领域什么最火，答案非"免疫治疗"无疑。。免疫检查点抑制剂（ICI）从根本上改变了非致癌基因驱动的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗模式。免疫治疗的不断进步显示了其潜在的应用前景，也增加了能从免疫治疗中获益的患者比例。但哪些人群可以从免疫治疗中获益，又有哪些可以预测免疫治疗疗效的标志物/检测方法。真实世界的数据进一步证实ICI在一部分患者中可能获得显著且持久的应答，但目前还没有可靠的预测指标。
筛选出适宜的人群，是免疫治疗获益的前提和关键。在精准医疗时代，免疫治疗相关生物标志物，尤其是大Panel的应用越来越受到关注。免疫治疗值得关注的生物标志物有哪些？
PD-L1是最早被大家认可的一个标志物，其次是TMB（肿瘤突变负荷）、MSI（微卫星不稳定），这三个指标都是临床和专家共识已经认可接受的标志物。目前临床已经报道过，或临床前研究报道过的标记物，还包括了：HLA，CNV，TCR，GEP，STK11 等。
PD-L1
PD-L1是临床应用较早的免疫治疗检测指标，目前将PD-L1大于50%作为是否进行免疫治疗的评判标准，但就单一指标而言，仍存在着一定问题。
肿瘤本身存在异质性，即一个肿瘤不同位点、不同部分检测出的PD-L1数据不一样；肿瘤是持续进展，不同的治疗方案也会影响PD-L1的表达；到底以哪个作为参考存在着一定问题。另外现在国内外有4种PD-L1的检测方法，检测平台不一致，标准不统一也容易影响临床判断，所以临床上急需一个新的检测指标。
TMB
肿瘤的突变负荷（TMB）已经进入NCCN指南，能够对300个以上体细胞的基因突变进行汇总，从而显示肿瘤的基因突变程度。突变的越多，它的肿瘤的新抗原越多，也预示免疫治疗效果越好。但高通量基因测序的方法价格比较昂贵，患者承受能力有一定限制。并且不同的基因公司生产试剂的panel不同、指标也不同，因此也亟需规范。
MSI
MSI（微卫星不稳定）检测表示基因错构的比率，微卫星错构的程度越大，证明肿瘤表达新抗原越多，表示肿瘤更容易被免疫系统所识别。 MSI与MMR(错配修复功能缺陷)临床上认为几乎等同,目前已作为结直肠肿瘤免疫治疗的常规检测手段，并且与TMB、PD-L1一样是可以作为独立指标。
但有临床证据表明，TMB高、MSI低或TMB低、MSI高，患者都有可能受益。因此PD-L1、TMB、MSI三个指标之间的相关性不明确，等待进一步循证医学证据。
HLA基因相关标记物
（1）人类HLA-Ⅰ类基因多样性，代表着机体T细胞的识别能力。HLA-Ⅰ类基因多样性越多，CD8+T细胞识别肿瘤能力就越强；而多样性明显丧失，识别能力就会下降，免疫治疗的疗效也会降低。
（2）HLA基因杂合性缺失（Loss of Heterozygous，LOH）也是免疫逃避的一个原因。目前已经有报道，大概40%的非小细胞肺癌早期存在HLA-LOH。
这两个与HLA基因相关的一些改变，可能会成为有效的免疫治疗疗效预测因子，与TMB结合预测效果更好。
炎症T细胞相关基因表达水平（GEP）
肿瘤微环境标志物GEP
免疫应答的效果与肿瘤内部的免疫微环境关系密切，如果肿瘤内部有大量的免疫细胞，但是TMB不够高，可能疗效也不很好（C）；如果TMB很高，但是炎症细胞无法浸润进去（B），或者即使内部有T细胞，但是这种T细胞是没有功能的，也不能产生有效的免疫应答。
GEP可以提示肿瘤内免疫微环境的状态，有多个研究证明它的预测效果非常好，与TMB结合会使疗效预测的能力更高，相关的组合研究目前在临床已有一些报道。
STK11基因突变
STK11是一个抑癌基因，目前已知它可能是免疫治疗抑制的一个负效基因，如果出现突变，免疫的疗效相对比较差。如果说它和TMB结合在一起，疗效预测能力就更加高一点。
联合预测是趋势
可以预测，未来在免疫治疗之前，不仅仅要了解PD-L1、TMB，更多与免疫相关的其他基因的表现也很重要。这其实是一组基因，所以预测模型的建立是关键。
不同的癌种，不同的药物，需要不同的预测模型去证明。这是非常复杂的过程，但是可以预见在不久的未来能看到这一天。
这么多的靶点，哪些要被检测？
从临床应用来说，如果患者一线考虑免疫治疗，目前需要检测PD-L1。但有医生认为，如果联合化疗，甚至可能无需检测PD-L1，因为PD-L1阴性或者刚刚阳性（＞1%）的病人，也能从免疫联合化疗中获益。但是检测的好处在于，更加有利于指导药物的选择。
虽然目前列出上述这些靶点，但目前还不能够实现所有潜在靶点的检测。
一方面，许多标志物的检验价值需要进一步验证；另一方面，这些检测手段对于绝大部分医院来说技术门槛比较高，需要借助于更加专业的检测平台。
相对来说，PD-L1的免疫组化技术已经较为成熟，很多医院已经有条件独立开展，但除此之外更多的基因分析，则需要专业人士去做。
为什么NGS的重要性日益凸显？
NGS（高通量测序）大panel最大的好处是，可以同时检测多个基因，不仅节省标本，也能给精准化治疗提供更多的依据。
参考靶向治疗的精准化历程，人们目前已知，单纯检测一两个基因是不够的，更多的基因背景可以告诉我们，同样是靶向药物，哪些人可以单独使用，哪些人需要靶向联合化疗，抗血管生成等。
免疫治疗也一样，早期我们只知道PD-L1，现在有更多的细分标准，可以看到多种免疫治疗的预测模型，对于受益的人群的划分更加精细。
免疫治疗并非人人可用，你会是那20%吗？
毒副反应小，疗效好，近年来火热的免疫治疗似乎给了众多肿瘤患者提供了另一种治疗的希望，但事实是，能够检测出符合免疫治疗的患者仍不到20%。
那是一个26岁的年轻妈妈，来就诊的时候已经是结直肠癌晚期，伴骨转移、脑转移。临床上已几乎无能为力的她报了一线新希望来做免疫标志物检查，但几项检测下来全部显示全阴性，或许是疾病来得太突然，又或者是无法使用免疫治疗的希望破灭，全阴性的结果报告就像是压垮骆驼的最后一根稻草，在拿到报告的同时，她彻底崩溃了，在门诊哭得像个孩子。"家里不差钱""我想治""我就想看到我女儿长大"是她重复最多的几句话，而每一句都刺痛在场所有人的心。
20%筛查阳性的患者可用免疫，但剩余的80%呢？在免疫治疗大热的背景下，这或许是我们该更多思考的问题。